Caso: MEDICUS S.A.
Voces: MEDICINA PREPAGA - COBERTURA MÉDICA - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO - AMPARO - DERECHO A LA VIDA - DERECHO A LA SALUD - APLICACIÓN DE TRATADOS INTERNACIONALES
Partes: D. G. J. c/ Medicus S.A. s/ amparo
Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Lomas de Zamora
Sala/Juzgado: Tercera
Fecha: 26-may-2009
Cita: MJ-JU-M-44291-AR | MJJ44291 | MJJ44291
Producto: Microjuris
Se condena a la empresa de medicina prepaga a cubrir los implantes que necesita el amparista, aunque no estén incluidos en el Programa Médico Obligatorio.
Tribunal
Sumario:
1.-Cabe confirmar la sentencia que ordenó la provisión de los implantes intracorneales inherentes a la práctica quirúrgica que el amparista requiere, el bien jurídico afectado -la salud del reclamante- y el grave peligro que importaría mayores demoras, determinan que la acción judicial entablada, sea el único recurso idóneo al alcance del damnificado para la protección jurisdiccional de la preservación de su salud, en concreto peligro.
2.-Corresponde que la incoada cubra el costo de los implantes intracorneales solicitados, pese a que los mismos no se encuentren incluidos en este momento en el Programa Médico Obligatorio, pues las obligaciones que surgen del contrato de medicina prepaga exceden el mero plano negocial y tienden a proteger las relaciones privadas.
3.-El principio de buena fe, que rige la ejecución de los contratos, implica actuar conforme a derecho, en este caso el mencionado deber de brindar una adecuada atención médica, como también aplicar el criterio de dos personas razonables y honorables, que en el presente -teniendo en cuenta el costo del tratamiento, sus características y sus ventajas para la actora- llevan a la solución propiciada. Por otra parte, los Programas Médicos Obligatorios no siempre se encuentran debidamente actualizados.
4.-El P.M.O. fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, para cuya implementación se señaló que, si bien la idea es la de establecer límites en la cobertura, no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas.
5.-Para el Estado Nacional debe quedar garantizado el mecanismo para la actualización del Programa Médico Obligatorio, en virtud del carácter dinámico del conocimiento científico, estableciendo una metodología de análisis para la incorporación de tecnologías que asegure la probada eficacia de todo procedimiento diagnóstico o terapéutico a financiar por la Seguridad Social.
6.-El derecho a la salud no se limita exclusivamente a vivir, sino a hacerlo en forma digna y con calidad de vida como criterio dinámico que se expande al ritmo del desarrollo científico.
Fallo:
En Lomas de Zamora, a los 26 días del mes de mayo del año dos mil nueve, reunidos en Acuerdo Ordinario los Jueces de la Cámara Primera de Apelación en lo Civil y Comercial, Sala Tercera, de este Departamento Judicial, doctores: Norberto Celso Villanueva y Sergio Hernán Altieri, con la presencia del Secretario del Tribunal, se trajo a despacho para dictar sentencia la causa número: 642, caratulada: "D. G., J. M. CONTRA MEDICUS S.A. S/AMPARO". De conformidad con lo dispuesto por los artículos 168 y 171 de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires y 266 del Código Procesal Civil y Comercial del mismo Estado, la Cámara resolvió votar las siguientes:C U E S T I O N E S:
1º) ¿ Es justa la sentencia apelada ?
2º) ¿ Qué pronunciamiento corresponde dictar ?
Practicado el sorteo de ley (art. 263, "in fine" del C.P.C. y C.); dio el siguiente orden de votación: Dr. Norberto Celso Villanueva y Dr. Sergio Hernán Altieri.
V O T A C I O N:
A la primera cuestión, el Dr. Norberto Celso Villanueva dijo:
1) Antecedentes - Sentencia - Agravios:
a) El sentenciante de la Instancia anterior dictó resolución (fs. 80/82), haciendo lugar parcialmente a la acción de amparo promovida por J. M. D. G. contra "Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica", a quien ordenó la provisión de los implantes intracorneales inherentes a la práctica quirúrgica que el amparista requiere. Asimismo, desestimó la acción respecto de la restante pretensión deducida en la demanda. Finalmente, impuso las costas del proceso en el orden causado.
b) Se agravia del decisorio la demandada (fs.88/91), por cuanto la sentencia la condena a proveer los implantes intercorneales al afiliado, cuando -según indica- la normativa de salud no la obliga a extender el ámbito de su cobertura a prestaciones no contempladas en el marco contractual; máxime cuando, dice, los anillos intercorneales solicitados, tampoco se encuentran previstos dentro del Plan Médico Obligatorio que rige a las entidades de salud de medicina prepaga.
Concluye su presentación señalando los efectos que al sistema prepago podría acarrearle los pronunciamientos como el apelado, por lo que -en definitiva- solicita se revoque el pronunciamiento recurrido, rechazándose el amparo incoado por la actora, con costas.
c) La actora respondió la expresión de agravios (fs. 98/100, por lo que, reseñada la disconformidad de la apelante (art. 262 del rito), corresponde el análisis del planteo realizado, cuestión que abordaré a continuación.
2) Acción de Amparo - Derecho a la salud - Alcance Cobertura Medicina Prepaga - Desarrollo - Tratamiento Expresión de Agravios de la demandada:
a) La acción incoada puede ser ejercida cuando se reclama contra un acto u omisión de un particular que, en forma actual o inminente, lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, el ejercicio de los derechos constitucionales (cfr. artículos 43 Constitución Nacional, 20 inc. 2° Constitución Provincial y, 321 inciso 1° del Código Procesal C. y C.).
Asimismo, el amparo -en el caso contra un acto de un particular- como acción y derecho constitucional, con sustento en las previsiones de los artículos 41, 42 , 75 inciso 19 y 23 de la Constitución Nacional; 20, 36 inciso 8, 38 y cctes. de la Constitución de la Provincia, en concordancia con normas de la ley de enjuiciamiento civil (art. 321 inciso 1° C.P.C.y C.), en la medida que resulten compatibles con las normas, principios y valores constitucionales, resulta la vía idónea para la efectiva protección del derecho a la vida como a la salud y a la integridad psicofísica (cfr. art. 4 de la ley 13.928; C.A.L.Z., esta Sala, causa n° 191, S. 17-12-08).
En ese sentido, la ilegalidad supone un acto o conducta que no concuerda con la norma jurídica que prescribe lo debido, mientras que la arbitrariedad es la manifestación abierta y caprichosa, sin principios jurídicos, equívoca, irracional, de ostensible error.
Tales vicios deben aparecer de modo claro y manifiesto. No basta, consecuentemente, que el proceder denunciado entrañe la restricción de alguna libertad constitucional. Se requiere, además, que el acto carezca del mínimo respaldo normativo tolerable para subsistir como tal. O dicho en otros términos: que haya surgido al margen del debido proceso formal que constituye el fundamento de validez de toda norma jurídica (Morello, Augusto y Vallefín, Carlos "El Amparo - Régimen procesal", L.E.P. 3° ed., 1998, págs. 26/28; Gozaíni, Osvaldo "El derecho de amparo", Depalma, 1995, págs. 31/33).
b) Procede a su vez recordar, que todo derecho consagrado por la Constitución Nacional -exceptuando la libertad física o corporal- se encuentra ciertamente protegido por la acción de amparo, que opera como garantía constitucional de los referidos derechos (cfr. doctr. y arg. art. 42 y concs. de la Carta Magna y 20 de la Constitución Provincial; v. asimismo: Lazzarini, José L., "El juicio de amparo", pág. 247; Sagüés, Néstor, ob. cit., pág. 149 y ss.; Linares, Juan F., "Los derechos protegidos por el recurso de amparo", en J.A. 1964-II-doct., pág.34).
De allí que esta acción deba ser resuelta asumiendo cabalmente el espíritu que determinó su creación, vale decir, el de obtener la tutela inmediata y eficaz del derecho constitucional restringido, amenazado o lesionado.
Al respecto, debe puntualizarse que el derecho a la vida y su corolario, el derecho a la preservación de la salud, tienen una directa relación con el principio fundante de la dignidad inherente a la persona humana; soporte y fin de los demás derechos humanos amparados (arts. 23, 43 y 75 inc. 22 de la Const. Nac. y, 36 inc. 8° de la Const. Pcial.; Convención Americana sobre Derechos Humanos, Pacto San José de Costa Rica; C.S.N., in re: "Baricalla de C. c/Gob. Nac.", enero 27 de 1987, en La Ley 1987-B, 310 y ss.).
c) Sentado cuanto precede, entiendo que la admisibilidad y procedencia de la acción de amparo intentada resulta incuestionable.
Y ello así, puesto que el bien jurídico afectado -la salud del reclamante- y el grave peligro que importaría mayores demoras, determinan que la acción judicial entablada, sea el único recurso idóneo al alcance del damnificado para la protección jurisdiccional de la preservación de su salud, en concreto peligro (arts. 2 , 4 y ccs. de la ley 13.928; Albanese, Susana, "El amparo y el derecho adquirido a una mejor calidad de vida", en La Ley 1991-D, 77 y ss.).
Ahora bien; no puedo soslayar -por estar las partes contestes en ello- que los implantes intercorneales peticionados, no se encuentran previstos en el P.M.O., cabe entonces preguntarse si, ¿dicho extremo normativo implica "per se" la inviabilidad de la presente acción?
A fin de contestar tal interrogante, cabe comenzar por ubicar el problema en su lugar adecuado, es decir, en el campo de los derechos humanos.
El derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional), entre ellos el art. 12 inc.c) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los arts. 4 y 5 inc. 1° de la Convención sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica- y el art. 6 inc. 1° del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos extensivo no sólo de la salud individual sino también de la colectiva. Además, este derecho se encuentra íntimamente vinculado con el derecho a la vida digna, reconocido por nuestra Constitución Nacional y por los Tratados Internacionales de jerarquía supranacional (art. 75, inc. 22 C.N.). El derecho a la salud ostenta un valor, que en su concepto más extenso significa el derecho a una mejor calidad de vida.
El mentado derecho no se limita exclusivamente a vivir, sino a hacerlo en forma digna y con calidad de vida como criterio dinámico que se expande al ritmo del desarrollo científico (Lovece, Graciela "Los nuevos derechos y la teoría general de la reparación de daños" en Ghersi, Carlos, "Teoría general de la reparación de daños", 3° ed., Ed. Astrea, Buenos Aires, 2003).
Ha dicho la Corte Federal que, "el hombre es la razón de todo el sistema jurídico; y que, en tanto fin en sí mismo -más allá de la naturaleza trascendente-, su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes tienen siempre un carácter instrumental" (CSJN, Fallos 329:4918, 323:3229).
En sintonía con esta noción, nuestro Máximo Tribunal ha sostenido inveteradamente que el derecho a la vida constituye un primer derecho natural de la persona, preexistente a toda legislación positiva (Fallos: 302:1284, 312:1953, 323:1339; 324:754, entre otros). Es un bien esencial en sí mismo, garantizado tanto por la Constitución Nacional como por diversos tratados de derechos humanos (entre ellos, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales -art. 12.1- ; Convención Americana sobre Derechos Humanos -arts. 4.1 y 5.1-; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos -art.6.1; Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre -art. 1-; Declaración Universal de Derechos Humanos -art. 3-; art. 75 inc. 22 de nuestra Carta Magna; ver asimismo: Fallos 329:1226 y 2552; 326:4931; 325:292; 323:1339).
Esa doctrina enseña que la inviolabilidad de la vida del ser humano -incorporada expresamente al bloque constitucional a partir de 1994-, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de nuestra Carta Magna, fue siempre una prerrogativa implícita, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos explícitamente, requiere necesariamente de él. Al propio tiempo, advierte que el derecho a la salud -particularmente cuando se trata de enfermedades graves-, está íntimamente relacionado con aquél otro que lo sustenta, así como con el principio de autonomía personal, desde que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (Fallos: 329:1638 y pronunciamiento recaído el 11/4/2008 in re "Chamorro, Carlos c/Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música s/ amparo", S. C. C. N° 2154, L. XLII, Fallos: 323:3229 y 1339; 324:754; 326: 4931; 329:4918).
En este orden de ideas, el contenido material del derecho a la vida, es el bien humano básico de la vida, que reclama ser respetado, y en principio protegido.
Por lo tanto, en respuesta a la pregunta formulada precedentemente, considero que dada la importancia y la jerarquía constitucional del cúmulo de derechos involucrados, debo recurrir en el caso en concreto a principios jurídicos superiores y superadores y no detenerme en la cuestión puramente normativa.
Sobre el tópico, cuadra puntualizar que el ejercicio diligente de la actividad obliga a que la prestación se ejecute según las posibilidades de la ciencia y con todos los medios técnicos necesarios a su alcance a fin de no desvirtuar la naturaleza de la prestación médica.En ese sentido, cabe resaltar que la medicina es una ciencia en constante evolución, los alcances científicos son múltiples, los nuevos tratamientos ofrecen alternativas eficaces para la curación de una enfermedad en las que el ente médico asistencial no debe permanecer ajeno. Ello involucra a todos los elementos tecnológicos, instrumentos y equipamientos que constituyen presupuesto indispensable para procurar al paciente, por medio de sus prestadores y aún fuera de ellos, la posibilidad de brindar calidad de prestación médica, de sistemas terapéuticos, reglas y técnicas con que cuente la medicina.
d) En función de las motivaciones expuestas, corresponde que la incoada cubra el costo de los implantes intracorneales solicitados, pese a que los mismos no se encuentren incluidos en este momento en el Programa Médico Obligatorio, pues considero que las obligaciones que surgen del contrato de medicina prepaga exceden el mero plano negocial y tienden a proteger las relaciones privadas. Es que el principio de buena fe, que rige la ejecución de los contratos implica actuar conforme a derecho, en este caso el mencionado deber de brindar una adecuada atención médica, como también aplicar el criterio de dos personas razonables y honorables, que en el presente -teniendo en cuenta el costo del tratamiento, sus características y sus ventajas para la actora- llevan a la solución propiciada; y principalmente, porque los Programas Médicos Obligatorios, no siempre se encuentran debidamente actualizados" (cfr. C.N.Civ., Sala K, "P. de M. I., J. M. c/ Hospital Alemán Asociación Civil", S. 19/09/02, cit. www.laleyonline.com.ar del 10-3-06 y elDial.com AA-1304; también CNCiv., Sala L, "Lipski, Elena c. Minerva Asistencia Médica S.A.", 16/10/03, elDial.com AE-1D7D; ídem CNCiv., Sala E, "B., C. A. c.Sistema de Protección Médica S.A.", 24-6-05, diario LA LEY, 2005-D, 497).
En efecto; el hecho que la prestación no se encuentre contemplada en el PMOE (Programa Médico Obligatorio de Emergencia), no resulta de por sí causa suficiente para eximir a la demandada de su obligación de prestar un adecuado servicio de salud.
Ciertamente, el P.M.O. fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, para cuya implementación se señaló que, si bien la idea es la de establecer límites en la cobertura, no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la resol. 939/00 Del ministerio de salud, modificada por resol. 201/02).
En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas que tiene jerarquía constitucional (cfr.C.S.J.N., Fallos 323:1339), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (ver Fallos 323:3229 y 324:3569).
Recuérdase que para el Estado Nacional, "debe quedar garantizado el mecanismo para la actualización del Programa Médico Obligatorio, en virtud del carácter dinámico del conocimiento científico, estableciendo una metodología de análisis para la incorporación de tecnologías que asegure la probada eficacia de todo procedimiento diagnóstico o terapéutico a financiar por la Seguridad Social" (considerando 8° de la Resolución 939/2000). Y, por último, también señaló que "los Agentes del Seguro son responsables de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de sus beneficiarios y no meros financiadores de las prestaciones" (considerando 9° de la Resolución 939/2000).
De este modo el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado diciendo: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica.
Bajo estas pautas directrices, corresponde extender la cobertura -en este particular supuesto- más allá del "Programa Médico Obligatorio", a fin de no vulnerar el derecho a la salud del amparista, por lo que -si mi postura concita adhesión- habrá de mantenerse lo decidido en la primigenia instancia por ajustarse a derecho:
VOTO POR LA AFIRMATIVA
A la primera cuestión, por compartir los mismos fundamentos, el doctor Sergio Hernán Altieri dijo que: VOTA EN IGUAL SENTIDO.
A la segunda cuestión, el Dr.Norberto Celso Villanueva expresó:
Visto el acuerdo logrado al tratar la cuestión anterior, corresponde confirmar la apelada resolución de fs. 80/82, en cuanto fuera materia de recurso y agravios. Las costas de Alzada deberán imponerse en el orden causado, atento las razones que guiaron la decisión final, y porque la accionada pudo creerse con derecho a oponerse como lo hizo (art. 68 "in fine" del C.P.C. y C.). Propicio diferir la consideración de los honorarios profesionales, hasta la oportunidad en que se practiquen las correspondientes determinaciones en la instancia de origen.
ASI LO VOTO
A la segunda cuestión, por compartir los mismos fundamentos, el doctor Sergio Hernán Altieri expresó que: VOTA EN IGUAL SENTIDO.
Con lo que terminó el Acuerdo, dictándose la siguiente:
S E N T E N C I A
Que en el Acuerdo celebrado quedó establecido:
1º) Que la resolución de fs. 80/82 debe confirmarse en cuanto fuera materia de recurso y agravios.
2º) Que las costas de Alzada deben imponerse en el orden causado.
POR ELLO: Y fundamentos consignados en el acuerdo, confírmase la apelada resolución de fs. 80/82, en cuanto fuera materia de recurso y agravios. Impónense las costas de Alzada en el orden causado. Difiérese la consideración de los honorarios profesionales hasta la oportunidad señalada al tratarse la segunda cuestión. Regístrese. Notifíquese y, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de origen.